台鐵日前所發生造成了重大傷亡的普悠瑪號事故,讓所有國人都深感遺憾。對於相對安全的鐵路交通來說,發生這樣的意外的確讓人震驚。但同等讓人訝異的是:檢方在48小時內,對司機進行20小時偵訊後,即將尤姓駕駛以業務過失致死罪聲請羈押禁見,雖然宜蘭地方法院最後裁定50萬元交保。然而,台鐵管理局、主管機關與部分輿論,在全面而深入的調查結果尚未出爐前,竟已開始釋放訊息,意圖將這場悲劇的意外過失責任,推向肇因於駕駛單純的「個人疏失」。
機師職業工會同樣身為交通運輸業受僱者的一份子,我們對於這樣的處理態度,讓工會對台灣的公共交通系統安全觀念感到極為憂心。重大公共交通意外沒有任何人樂見,傷亡也往往慘重,追究肇事責任的確是社會上多數人所關心的。但比起咎責,找出導致事故發生的所有可能危險因素,才應該是更須關注的焦點。
就事故表面證據給予相對懲處甚或是起訴入罪,對於已發生的悲劇並無法產生任何的扭轉。而現今公共交通系統也早已加入風險管理概念,即便是「人為疏失」,也多能透過各種軟硬體系統加以防範化解。
當前各國的事故調查,早已是秉持這樣的觀念,希望透過各種角度,找到可能存在的肇因,補強系統上細微的漏洞並找出解決方法,杜絕類似事件再度發生。在透過對當事人的調查中,應著重於如何找出「人因」漏洞加以改善,若僅一昧強調咎責,往往只使當事人避重就輕,甚而忽略更重要的調查資訊。
美國國家運輸安全委員會(National Transportation Safety Board)的事故調查簡介當中即強調:『為了確保安全委員會的調查,僅聚焦於「促進運輸安全」,委員會調查中的事實資訊與其可能的決定因素,不得作為法庭證據。』
以機師職業工會今年八月所發動的罷工投票為例,兩分會所提出的訴求中,最核心與最重要的,即在針對飛行數據監控(FOQA, Flight Operations Quality Assurance)的使用原則進行調整,工會當時在上述所提到當前交通運輸風險控管的預防原則下,要求日後FOQA應只作為趨勢觀察的參考,藉此找出潛在的「風險因子」,並從系統面著手加強程序、人員訓練及場站改善,而不應作為對機師個人逕行懲處的依據。而對於日常航班的數據監控,為的是找出系統安全漏洞,以不斷改善飛航安全,而非「本末倒置」地針對員工懲戒。換句話說,當時工會不惜罷工的重要訴求之一,恰恰就是站在整體性改善飛行安全作為出發點。如今對照「普悠瑪號事故」悲劇,諷刺的是,工會此一訴求竟是需要透過工會不惜罷工,才換來資方與交通事業主管機關的「讓步」。
工會強調:對於各類的意外事故,大家都不樂見,但如何才能避免再度發生類似的不幸,真的不是簡單地對「個人」咎責起訴可以達到目的,甚或是背道而馳!因此,工會也必須嚴肅地呼籲:交通部與台鐵局乃至於社會大眾,每當發生重大事故後,唯有破除對「個人究責」(多數均為處於同等風險的受僱者)便宜行事態度,才能真正讓悲劇不再重演!
