重新思考境外生健保爭議
陸生納保 全額自費
爭議已久的陸生是否可以納入健保一事，在上個月24日總統蔡英文召開的「執政決策協調會議」下，終於拍板定案。新政府表示「基於人道考量與人權價值」，決議要修改《全民健康保險法》，讓長年被排除在健保體系外的陸生，得以比照僑、外生納入健保體系。不過在開放陸生可以納保的同時，新政府亦表示將不再補助僑、外生的健保負擔，意即未來所有的陸生、僑外生都需全額自付健保費。
新政府開放陸生納保的作法，被視為是新政府為兌現選前的承諾（蔡英文、陳建仁在選前都表示支持陸生納保），以及為緩和因「九二共識」而趨於緊張的兩岸關係所釋出的善意，雖新政府表示此舉僅是基於「人權」考量。
背後的種種矛盾
自從2011年政府開放陸生來台就讀以來，是否開放陸生納保，以及保費如何計算，由於涉及敏感的兩岸關係，因此一直以來就備受關注和充滿爭議。對於陸生納保基本上有兩大爭議，首先是為什麼要開放陸生納入全民健保，再者是在保費上，國家是否要取消補助的問題。
過去陸生之所以成為被排除在健保體系之外的特例，所遭遇的問題其實並非僅是技術層次上在其在台的身份上為「停留」而非「居留」，也因此即便他們在台求學超過六個月，仍無法像其他國家的境外生，依照《健保法》第9條規定，只要「在台居留滿六個月」就必須強制的參加健保。陸生納保的爭議，更大程度上是肇因於兩岸的矛盾、緊張關係，以及人們對於醫療人權和全民健保在認知、看法上的歧異。
誰有資格參加全民健保？
社會上反對陸生納保的主要理由之一，是認為「全民健保」不是「全球健保」，它是屬於「國民」的健康保險，所以只能適用於本國籍的公民。而在這個邏輯之下，也意味著不僅是陸生，只要是非本國籍人士，包括外籍生、外籍人士、外勞等都應排除在健保之外。
只是這樣的說法，基本上是對醫療作為普遍性人權的否定，以及對於國民健康保險的狹隘認知。因為隨著全球化，跨國界的人口流動日趨頻繁，關於人權的內涵和邊界已有了轉變。健康和醫療服務的近用權，越來越被視為基本人權的保障，且權利所及的對象亦是跨越了狹隘的國族身份界線。
當前國際上主流的人權觀點是，只要是在同一個社會居住、求學、工作、生活，因為共同受到該社會的法律和政策影響，也共同承擔著這個社會環境下的健康風險，所以在這個社會勞動、求學、生活的人，只要符合一定的居留條件，也就有權利參與進入該社會的社會保險或公共服務的機制中。
以英國的「國民健康服務」（NHS）為例，其對於健康、醫療保障的權利就不僅限於「國民」身份，而是只要是獲6個月以上居留權利的「住民」，例如學生簽證持有者，那麼不分國籍都可獲得免費的醫療服務。
實際上，當前我國健康保險體系之所以也開放予非本國籍的人士參與，例如外籍生、外勞，基本上正是出自於視健康及醫療為基本人權，以及考慮到個人的疾病風險，是整個社會必須共同分攤下的具體實踐。這樣的想法，相信應該是公共衛生出身的副總統陳建仁相當清楚認識到的，也是新政府為何開放陸生納保在學理上的考量。
「敵國人」將「假讀書、真就醫」？
不過，單就是否開放陸生納保，社會上仍會出現「陸生」是「敵國人」，所以應該予以差別待遇，或是擔心如此開放將會導致有抱病來台使用醫療資源的問題。因此更有論者認為，為杜絕陸生有統戰或濫用我國資源之虞，所以陸生根本上就應被限制來台就讀。
但對於「假讀書、真就醫」的疑慮，民進黨立委蔡適應在民視政論節目中也表示了如此說法的極端性，以及其在現實發生的低度可能性。原因在於目前陸生來台就讀有著層層限制，例如「三限六不」的高門檻，以及陸生來台前，還必須通過體檢要求。且縱然有隱滿重症而順利來台就讀者，從得知發病到申請並通過來台就讀，進而獲投保資格，少說也需花費一年半載的時間，而獲得醫療服務的時間也僅有學籍期間，現實上確實是難以想像會出現有如此的案例。
境外生全額自付保費合情合理？
開放陸生納保後隨之而來的爭議，就是他們的保費是否要取消國家補助，改採全額自付的問題。而為避免產生「差別待遇」，連帶著這也成為了包括僑、外生，即全體境外學生的共同問題。目前新政府的主張及作法，是宣稱要讓陸生比照僑、外生納保，然而過去政府對於僑、外生皆有保費補貼，為了讓陸生與僑、外生「待遇一致」，新政府以基於這些境外生「沒有繳稅」為由，將取消國家40％（500元）的補助，讓所有境外生未來都必須全額自付保費，從而他們保費負擔將從每月749元調漲至每月1,249元。
這樣的作法，是否真能符合新政府基於人權考量所欲釋出的善意，則是有待商榷的，同時恐怕也是有違健保的核心精神。因為健保的核心精神，並非建立在「使用者付費」、「對等報償」（個人保費的支出和受益無對等關係）的商業保險邏輯之上，而是具「重分配」內涵，即所得多得者多繳，以幫助所得少得者，或無收入等弱勢者的「量能收費、按需供給」原則。
沒繳稅，就沒有國家補助？
在這個原則下，「是否繳稅」並非國家是否補助保費的考量，這也是為什麼健保給予沒有收入、沒繳納所得稅的失業或待業民眾補助的原因。此外，也不能忽略的是，廣義的來說這些境外生都透過食衣住行的消費，付出了消費稅，而且僑、外生若有打工收入者（陸生被禁止在台工作），他們亦都有依法納所得稅。
所以按照健保量能付費的原則，不論是依照現行政府已補助40％，或是新規定要全額100％自付的保費負擔，其實相當程度的都有違「量能付費」的公平性原則。因為基本上無收入的境外生保費，在現行制度下，外籍生每月749元的保費，是等於工資5萬元者的保費負擔；而新規定需每月全額自付1,249元的保費，則是等於工資83,900元者的保費負擔。
不全額自付會拖垮健保？
當然有人會擔心這些境外生如果不全額自付保費的話，會拖垮健保的財務支出。不過，單就「成本效益」考量，讓陸生、外籍生參與健保，事實上不僅不會造成虧損，反而是更有助於健保財務的穩定。
首先，依據103年衛福部的健保統計資料，以現行外籍生在政府補助40％，每月繳納749元的情況下，他們所給付的健保費總共約1.02億元，扣除其使用的醫療費用0.45億元，不僅沒有增加負擔，在帳面上還有5千萬元的「盈餘」，若加上政府每月500元的補貼，帳面盈餘約可再增加5千萬元左右。換言之，政府每個月所補助的500元保險費用，其實並非供這些外籍生使用，該經費是挹注於整體健保，供給所有人民使用。
再者，健保的開銷主要乃是來自於慢性疾病，且多半是使用在中老年群體身上，由於年輕人的發病和死亡率都較低，因此健保基本上帶有一定程度的「世代互助」性質，即年輕人的保費，多半是供年長者使用。而且這些境外生完成學業後，多數都會離台，特別是陸生，他們只要一畢業就必須在30天內離台，按常理估計，他們都是難以在重症發病時使用到我國的醫療資源，所以這些境外生所繳納的保險費，基本上都是在挹注整體的健保財務。
莫讓納保善意打了折扣
我們可以清楚了解到，健保財務並不會因為開放境外生納保，以及獲政府補貼而有所虧損。雖然說，是否符合精算下的成本效益，不該是作為是否開放陸生納保和是否全額負擔保費的主要考量，因為我們應當還是要讓討論回歸到「健康作為基本人權」，以及建基於此立場上的健保制度其核心的進步立場來思考。
總結來說，健保制度是台灣社會難得完善的社會安全保障機制，它一定程度讓人們不會因貧困而無法享有醫療照顧，或是因醫療而致使貧困（在美國有6成的破產是來自於醫療債務），其實踐至今雖有不少值得檢討或顯失公平的地方，但整體來說，其仍是值得我們驕傲的文明建設，相信參與過健保的外籍生都能感同身受。
如今新政府規劃要所有境外生全額自付保費的作法，恐怕是有失健保機制的進步性，所以建議應即時調整，首先在是否開放納保的原則上，應確立只要是居住/停留在台一定的期限，那麼均可參與健康保險（日本、德國、英國皆是以此作為外籍人士是否納入該地健保的標準），所以來台就讀的外籍生（包含陸生），只要是符合上述條件，就應能納入健保。而保費的負擔上，至少應維持現行針對外籍生的收費標準，即個人負擔60％，政府負擔40%，而非要求陸生全額自付，連帶也要調漲外籍生的保費，反而使得新政府在醫療人權考量下的開放納保善意給打了折扣。